Page 447 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險法相關大法官解釋

款：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，對保險對象所 釋字第 533 號解釋（憲 16；行訴 2、3、8；本法 1、2、3、5、6、31、55；行程

發生不予給付之個別情形，既未就應審查之項目及基準為明文規定，又不問 137）
有無採取緊急救濟之必要，一律限於事前審查，亦與保險對象權益應受保障 解釋爭點：健保局與醫療機構履約爭議之救濟程序？ ڝ
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之意旨有違。至同法第五十條第一項：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支 解釋文
付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」 憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受

第五十一條第一項：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服 侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係
務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」雖係顧及醫療資源合理分配，授予 國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，
主管機關對醫療費用及藥價之支出，擬訂合理之審核基準，尚不得以上開基 與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫
準作為不保險給付範圍之項目依據。按特殊診療項目及藥材，包括所謂危險 事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫɽج֜༆ᙑ

性高的醫療服務、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務、高科技診療項 之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生
目、特殊原因之醫療服務、價格昂貴或有明顯副作用之藥物，法律（醫療法、 爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之
藥事法等）均有規範，主管機關已知之甚稔，不難純就全民健康保險特殊診 行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政
療項目及藥材給付範圍，諸如：醫療費用支付標準、藥事服務項目及藥價基 訴訟。」第八條第一項：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產

準等，以法律或法律具體明確授權條款預為規定，並加以事前公告。若由法 上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。
律籠統授權之法規命令，以高科技診療項目、高危險醫療服務等，就保險給 因公法上契約發生之給付，亦同。」規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保
付加以排除，已有未合，況由未經法律明確授權而任由所屬機關發布規範行 險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經
政體系內部事項之行政規則，諸如：全民健康保險特殊診療項目及藥材事前 該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議

審查作業要點（中央健康保險局八十六年一月十一日修正公告）、全民健康保 結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。（90.11.16）
險高科技診療項目及審查程序作業要點（中央健康保險局八十五年十一月十
三日公告）為之替代，於法律保留原則尤屬有違。上開法律及有關機關依各 理由書
該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年 憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受

內檢討修正。又本院釋字第四七二號解釋所釋各項，迄今已逾二年，未見有 侵害時，得依法定程序提起訴訟並受公平審判，以獲得適當之救濟。具體案
所措置，於本次修正時，亦應一併注意及之，特此指明。 件之訴訟，究應循普通訴訟程序抑或依行政訴訟程序為之，應由立法機關衡
酌訴訟案件之性質及既有訴訟制度之功能等而為設計。我國關於民事訴訟與
行政訴訟之審判，依現行法律之規定，分由不同性質之法院審理，係採二元

訴訟制度。除法律別有規定外，關於因私法關係所生之爭執，由普通法院審

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