Page 236 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編

附表五、呼吸器依賴患者重大傷病證明申請
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□新申請 □效期屆滿重新申請
姓 名：__________________ 性 別：□男□女
出生日期：_____年_____月____日 身分證字號：______________
病患目前所在醫院：_________________醫院
一、目前所在單位：(本單位轉入日期：_____年_____月____日)
□ICU 加護病房 □RCC 呼吸照顧中心 □RCW 呼吸器依賴
病房
□一般病房 □HC 居家照護
二、首次進入加護病房日期：_____年_____月____日
□本院 ICU □外院 ICU（醫院名稱：____________________醫院）
轉出加護病房日期：_____年_____月____日
三、主要診斷：（呼吸衰竭之主因）_____________________________________
Ό͏਄ੰڭᎈڭᎈ࿁൥еІБࠋዄ൬͜፬ج 其他診斷：1)___________________________________________________
2)___________________________________________________
四、呼吸器使用：開始日期_____年_____月____日，至今累計天數：____天
（若脫離呼吸器超過 5 日，則以再使用呼吸器之日為開始日期）
目前呼吸器使用狀況：□檢附近 21 天以上之每日呼吸治療記錄單影本
□檢附近 30 天以上之每日呼吸治療記錄單影本
1)積極設法脫離中（請詳述日期及方式）：
________________________________________________________________
2)未積極脫離，但支持性照顧方式如下（請詳述）：
________________________________________________________________
五、經胸腔暨重症專科醫師評估，適合於下列地方照護本患者：
□ICU 加護病房 □RCC 呼吸照顧中心 □RCW 呼吸器依賴病房
□一般病房 □HC 居家照護
胸腔暨重症專科醫師_________ 胸專字號 _________ 簽章____________
評估日期： _____年_____月____日

------------------------------------------------以下由審核醫師填寫---------------------------------------------
敬送_____________________醫師：
審核意見： 1)□ 同意發給重大傷病證明
2)□ 不符合條件，不同意，理由
__________________________________________
3)□ 請補件後再審，請補足資料：
__________________________________________

審核醫師________________ 簽章___________ 日期：____年____月____日

------------------------------------------------以下由健保局填寫------------------------------------------------
承辦健保分區業務組、電話、傳真
受理日期：_______________ 受理編號：_______________

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