Page 235 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法

附表四、全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療病人重大傷病證明申請附表－再次申請
再次：曾申請獲發定期透析重大傷病證明，本次再提出申請者；請填寫全部欄位，否則不予收件 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
姓名：__________________ 性別：□男□女 身分證字號：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明再次申請說明
出生：民國____年___月____日 初次透析治療日期：____年____月_____日
居住地址： 電話： 慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明之患者，於初次申請時或因當
透析院所： （代號： ）
透析方式：□ 血液透析（永久性血管通路完成日期 ：____年____月____日） 時狀況可能存有急性腎衰竭的因素且情況尚有挽回機會、或因所附資料不足
□ 腹膜透析：（腹膜透析導管植入日期）：____年___月____日） 以判斷是否必須長期透析，因此審查委員評定為發給三個月有效期之臨時證
原發病因：___ -___ ___ ___ -___ ﹝請參考申請表背面﹞
明或審為不符申請條件，病患通常於一段時日後再次申請。為減少反覆申請
一、上次申請結果 此次申請為第____次申請
的困擾，請照護醫師特別注意以下情況：
□ 無法確定為不可逆性尿毒症，建議發給臨時證明，三個月後申請再次評估
□ 不符申請條件，不同意。理由：□ 資料不全 □ 其他： 1.本病人腎臟功能損壞是否已達非長期透析不可？
初次申請之長期透析適應症(Indication)：□絕對適應症 □相對適應症 2.是否曾嘗試在周密的照顧下停止透析？
二、目前之透析情況與生化檢驗值(Laboratory data)：（檢驗日期：____年____月____日）
每週血液透析次數：___次 每次透析時間：___ ___小時 （每日腹膜換液：___次） 3.停止透析後的每日尿量如何？檢驗數據如何？
Albumin：__.__ __g/dl Hct：__ __ .__% Hb：__ __.__ __gm% K：__.__ __mEq/L 4.停止透析後是否產生危急生命的臨床狀況？或因明顯之尿毒症狀嚴重
BUN：__ __ __ .__mg/dl Cr：__ __.__ __mg/dl Ό͏਄ੰڭᎈڭᎈ࿁൥еІБࠋዄ൬͜፬ج
Daily urine amount：__ __ __ __ml 最長不透析日之24小時CCr：__ __.__ __ml/min 危害生活品質？
三、相關檢查資料與說明：（是否嘗試停止透析、停止透析後之臨床狀況）( 請務必勾選) 5.停止透析後是否反而因各種無法處理的緊急狀況而頻繁出入醫院與急
□有□無 嘗試停止透析治療 日期：_____ 年____月____日
最長停止透析之日數：__日；當時之BUN：__ __ __.__mg/dl Cr：__ __ .__ __ mg/dl 診？
必須再開始透析或持續長期透析之理由： 請詳細記錄以上狀況作為再次申請說服審核醫師同意發給永久重大傷病卡
□每日尿量低於400cc □危及生命之狀況 □嚴重影響生活品質 □反覆入院或急診 之證據。
四、目前之伴隨症狀(Symptoms and Signs)：(請務必勾選)
□ 1.心臟衰竭或肺水腫 □ 2.心包膜炎 □ 3.出血傾向
□ 4.神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變 □ 5.高血鉀（藥物難以控制） CCr 計算公式：因病患已接受透析故不適用原尚未透析時使用之 MDRD-S 公
□ 6.嚴重酸血症(藥物難以控制) □ 7.噁心、嘔吐(藥物難以控制)
□ 8.惡病體質(cachexia) □ 9.重度氮血症 (BUN > 100 mg/dl) 式，請於停止透析或透析間最長間隔日收集 24 小時尿液，計算 24 小時肌酸
□ 10.其他 （請說明）： 酐廓清率。
五、目前之相關疾病(Comorbidity)：(請務必勾選)
□ 1.糖尿病 □ 2.高血壓 □ 3.鬱血性心臟衰竭 □ 4.缺血性心臟病
□ 5.腦血管病變 □ 6.慢性肝病/肝硬化 □ 7.惡性腫瘤 □ 8.結核 尿中肌酸酐濃度 x 尿液總量
□ 9.其他 （請說明）：
六、未符合上述條件但因其他嚴重或危及生命之臨床狀況必須進入長期透析之理由 mg/d ml
肌酸酐廓清率（CCr）=
負責醫師姓名：____________（簽章） 中腎專醫字__ __ __號 日期：____年____月___日 血中肌酸酐濃度 x 時間
(以上相關資料如有造假，負責醫師願付一切法律責任) ml/min
mg/d min
-----------------（以下由審核醫師填寫）----------------------
敬送 醫師
審核意見：1.□ 同意發給重大傷病卡。有效期間永久。
2.□ 無法確定為不可逆性尿毒症，建議發給臨時證明，三個月後申請再次評估，請嘗試停止透析
並仔細照護與評估是否必須永久透析，若病患無法免除透析，請收集相關證據於下次再申請
時仔細說明。
3.□ 不符申請條件，不同意。理由：
A. 資料不全，請補足資料：
B. 其他：
審核醫師姓名：__________（簽章） 中腎專醫字__ __ __ 號
日期：____年____月___日

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