Page 232 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編

附表三、全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療病人重大傷病證明申請附表
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初次：第一次申請透析治療者（含從未申請或前次申請未獲核定同意透析治療）請填寫全部欄位，否則資料不予收件
姓名：____________________ 性別：□男 □女 身分證字號：__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
出生：民國_____年____月_____日 初次透析治療日期：_____年_____月_____日
居住地址： 電話：
透析院所： （代號： ）
透析方式：□血液透析（永久性血管通路完成日期 ： 年 月 日）
□腹膜透析：（腹膜透析導管植入日期： 年 月 日）
原發病因：____ -____ ____ ____-____﹝請參考本表背面說明﹞
一、長期透析適應症(Indication)：：（請勾選）（請參考申請表背面之申請須知）
□（一）絕對適應症 □（二）相對適應症
二、伴隨症狀(Symptoms and Signs)：( 請務必勾選)
□ 1.心臟衰竭或肺水腫 □ 2.心包膜炎 □ 3.出血傾向
□ 4.神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變
□ 5.高血鉀（藥物難以控制）
□ 6.嚴重酸血症(藥物難以控制) □ 7.噁心、嘔吐(藥物難以控制)
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□ 8.惡病體質(cachexia) □ 9.重度氮血症 (BUN > 100 mg/dl)
□ 10.其他 （請說明）：
三、相關疾病(Comorbidity)：( 請務必勾選)
□ 1.糖尿病 □ 2.高血壓 □ 3.鬱血性心臟衰竭
□ 4.缺血性心臟病 □ 5.腦血管病變 □ 6.慢性肝病/肝硬化
□ 7.惡性腫瘤 □ 8.結核
□ 9.其他 （請說明）：
四、生化檢驗值(Laboratory data)：（檢驗日期：______年____月_____日）
Albumin：__ .__ __g/dl Hct：__ __.__% Hb：__ __.__ __gm% K：__.__ __ mEq/L
BUN：__ __ __.__ mg/dl Cr：__ __.__ __mg/dl eGFR (MDRD-S)：__ __.__ __ ml/min/1.73m 2
Daily urine amount：___ ___ ___ ___ ml
五、其他相關檢查資料與說明：（病史、腎臟超音波等）
□ 過去病史及檢查已知為慢性腎衰竭 日期：______年____月______日
□ 異常BUN：__ __ __.__mg/dl或Cr：__ __.__ __mg/dl. 日期：____年____月___日
□ 腎臟超音波檢查異常 (下列原因可複選) 日期：______年_____月_____日
□左腎臟剩餘 8-10cm □右腎臟剩餘 8-10cm
□左腎臟剩餘 6-8cm □右腎臟剩餘6-8cm
□左側水腎□右側水腎□慢性腎實質病變 □其他說明：
六、未符合上述條件但因其他嚴重或危及生命之臨床狀況必須進入長期透析之理由

負責醫師姓名：_______________（簽章） 中腎專醫字___ ___ ___號 日期：_____年____月____日
(以上相關資料如有造假，負責醫師願付一切法律責任)
---------------------（以下由審核醫師填寫）---------------------
敬送 醫師
審核意見：1.□ 同意發給重大傷病卡。有效期間永久。
2.□ 無法確定為不可逆性尿毒症，建議發給臨時證明，三個月後申請再次評估，請嘗試停止透析
並仔細照護與評估是否必須永久透析，若病患無法免除透析，請收集相關證據於下次再申請
時仔細說明。
3.□ 不符申請條件，不同意。理由：
A. 資料未齊全，請補足資料：
B. 其他：
審核醫師姓名：_______________（簽章）
中腎專醫字___ ___ ___號 日期：_____年_____月_____日

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