Page 231 - 全民健康保險法規及解釋彙編

Ό͏਄ੰڭᎈ
ج஝ʿ ༆ᙑคᇜ
全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法

ICD-9-CM 碼 重大傷病項目 英文疾病名稱 證明 附表二 全民健康保險重大傷病證明申請書
2001 年版 有效期限 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
二十三、外皮之先天畸形 Congenital anomalies integument 永久 申請人 男： □ 出生
年 月 日
757.39 （一）先天性水泡性表皮鬆懈症 Congenital epidermolysis bullosa 姓 名 女： □ 日期
757.9 （二）先天性之外皮畸形 Congenital anomalies of the 身分證 受理申 受理
757.1 （三）先天性魚鱗癬症（穿山甲症）integument
Ichthyosis congenita 字 號 請日期 （申請人勿填） 編號 （申請人勿填）
聯 絡 聯絡 (手機)
030 二十四、漢生病 Leprosy（Hansen’s disease） 永久 地 址 電話 (市話)

571.2、 571.5、 571.6 二十五、肝硬化症，併有下列情形 Liver cirrhosis with complication 五年 電子郵件信箱：
之一者：
（一）腹水無法控制 Ascites with poor control
（二）食道或胃靜脈曲張出血 Esophageal or gastric varicosis 申請人 簽名： 申請書開立日期： 新申請： □
bleeding 身分證字號： 換 發： □
（三）肝昏迷或肝代償不全 Hepatic coma or liver dyscompensated 或代理
人簽名 申請人與
二十六、早產兒所引起之神經、肌 或蓋章 代理人關係： 申 復： □
肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發 Ό͏਄ੰڭᎈڭᎈ࿁൥еІБࠋዄ൬͜፬ج
症。 1. □同意發給重大傷病證明。 審 查 醫 師
765.90 （一）早產兒出生後三個月內因神 Neurological, muscular, skeletal, 由醫師逕行認定
經、肌肉、骨骼、心臟、肺 cardiac or pulmonary complications 免申請證明 健 2. □不符申請條件，不同意。
臟（含支氣管）等之併發症 due to premature infants to have 保 理由：
住院者 admission care within three months 署
birth.
765.99 （二）早產兒出生滿三個月後，經 Neurological, muscular, skeletal, 三年 審 3. □資料不全，請補正。
身心障礙等級評鑑為中度以 cardiac or pulmonary complications 核
上，領有社政單位核發之身 due to premature infants certified 意 4. □其他：
心障礙手冊者 to have moderate impairments three
months of age. 見
欄 組室專用章： 日期戳章：
985.1 二十七、砷及其化合物之毒性作用 Toxic effect of arsenic and its 永久
（烏腳病） compounds (black foot disease)

335.2 二十八、運動神經元疾病其身心障 Motor neuron disease 永久
礙等級在中度以上或須使用呼吸器 承辦人： 複核： 科長： 決行：
者【惟經神經內科專科醫師診斷為
肌萎縮性側索硬化症者
（AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20），不 1. 本申請書得以現場或郵寄方式向健保署分區業務組提出申請。
受其身心障礙等級在中度以上或須
使用呼吸器之限制】。 2. 本申請書經審查核准後，相關資料同時登錄全民健康保險憑證(健保卡)。
注 意 3. 申請時請檢附申請人身分證明文件影本供留存，若委由代理人申請時，併請出示代
046.1 二十九、庫賈氏病 Jakob -Creutzfeldt disease 永久 事 項 理人之身分證明文件供查驗。

三十、經本部公告之罕見疾病，但 Rare disease 永久

已列屬前二十九類者除外。

- 223 -