Page 463 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險法相關大法官解釋

管機關定之。」即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之，故尚與法 之特約範本（下稱特約藥局範本）第 1 條第 1 項，均規定契約雙方應依照健

律保留原則無違。 保法、健保法施行細則、特管辦法等法令及合約規定辦理全民健保。特約醫
至該授權規定有無符合授權明確性原則部分，查 83 年健保法第 31 條第 院範本第 20 條第 1 項規定保險醫事服務機構若有特管辦法第 66 條規定（其 ڝ
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1 項規定，由保險醫事服務機構依法給予門診或住院診療服務；醫師並得交 中第 1 項第 8 款即系爭規定二）之情形，健保署應予停止特約；特約藥局範
付處方箋予保險對象至藥局調劑；第 42 條規定，保險醫事服務機構對保險 本第 20 條規定保險醫事服務機構若有特管辦法第 33 條規定（其中第 1 項第

對象之醫療服務，經認定不符合健保法規定者，其費用應由該保險醫事服務 1 款與系爭規定六意旨相同）之情形，健保署應予扣減醫療費用。
機構自行負責；第 52 條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險 83 年健保法第 72 條前段雖規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報
之醫療服務項目、數量及品質，應組成醫療服務審查委員會審查之；第 55 條 告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費
第 1 項規定，保險醫事服務機構為特約醫院及診所、特約藥局、保險指定醫 用處以 2 倍罰鍰」。惟因保險醫事服務機構依特約，負有向保險對象提供醫 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫɽج֜༆ᙑ

事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構（91 年 7 月 17 日修 療服務之義務，並享有得依支出成本向保險人申報及領取醫療費用之權利；
正發布之第 55 條第 1 項僅修正文字，其意旨相同）；第 62 條規定，保險醫 且應據實申報醫療費用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之
事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、 （下稱詐領醫療費用）；亦不得未依處方箋之記載提供醫事服務（下稱未依處
診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。 方箋記載調劑）。立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機

經由上開健保法規定，立法者業已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵 構之管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療
循之具體方針。違約之處理係屬一般契約之尋常內容，特約管理辦法之管理 費用時，除前揭有關罰鍰規定外，並授權保險人與保險醫事服務機構得另行
一詞，客觀上應包含違約處理方式之決定在內，故可推知立法者有意授權主 經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約之情形時，保險人得為違
管機關，以特管辦法規範保險醫事服務機構違約之處理，俾有效管理保險醫 約處理之管理措施。系爭規定二明定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列

事服務機構，提供完善醫療服務之授權目的。綜上，系爭規定一就授權主管 情事之一者，保險人應予停止特約 1 至 3 個月，或就其違反規定部分之診療
機關訂定特管辦法之目的、內容及範圍尚稱明確，與法治國之法律授權明確 科別或服務項目停止特約 1 至 3 個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽
性原則尚無違背。系爭規定五明定違約處理為授權內容，其範圍益臻明確， 之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」（101 年 12 月 28 日修正發布之第 39
亦與法治國之法律授權明確性原則無違。 條第 4 款規定意旨相同）系爭規定三明定：「保險醫事服務機構受停止……

二、有關特管辦法是否逾越母法部分 特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間……，
特管辦法係主管機關為辦理全民健保，用於特約及管理保險醫事服務機 對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」（101 年 12 月 28 日修正發布
構或違約處理之準據規定，部分條文並納為特約範本內容之一部。健保局 99 之第 47 條第 1 項規定意旨相同）核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事
年 2 月 12 日健保醫字第 0990072145 號公告之特約範本（下稱特約醫院範 服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義

本）第 1 條第 1 項，以及 91 年 4 月 26 日健保醫字第 0910005868 號函公告 務而課處罰鍰者有異，故系爭規定二及三，未逾越母法之授權範圍。

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