Page 464 - 全民健康保險法規及解釋彙編
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全民健康保險法規及解釋彙編
關於替代停約期間之執行，系爭規定四明定：「依前二條規定所為之停
約……，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危
ڝ 害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停
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約……，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項
目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，
抵扣停約……期間。」（101 年 12 月 28 日修正發布之第 42 條第 1 項規定意
旨相同）規定替代停約期間執行之要件、程序及標準等，得由保險醫事服務
機構申請，經健保署同意並依一定方式計算，由保險醫事服務機構以扣減金
Ό͏ੰڭᎈᗫɽج֜༆ᙑ 額方式，抵扣停約期間之執行。核其性質，係就上開停止特約之執行，規定
得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意，以停約之抵扣替代之，保險
醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬保險人
為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，未
逾越母法之授權範圍。
至未依處方箋記載調劑，系爭規定六明定：「保險醫事服務機構有下列情
事之一者，以保險人公告各該分區總額最近 1 季確認之平均點值計算，扣減
其申報之相關醫療費用之 10 倍金額：一、未依處方箋……之記載提供醫事
服務。」係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任，亦為違約處
理之處置，核屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本
旨履約之必要措施，與現行健保法第 81 條第 1 項前段規定：「以不正當行為
或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，
處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用 2 至 20 倍之罰鍰」所
規範之目的及規範對象之行為態樣、不法內涵有異，故系爭規定六，未逾越
母法之授權範圍。
綜上，為特約內容一部分之系爭規定二至四及六，均未逾越母法之授權
範圍，與法律保留原則尚無不符。
惟鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事
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