Page 271 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法

Ⅲ 醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文 二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提 核減率之平均值為計算基準，其暫付成數
供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正 如附表一。
本相符。 三、每點暫付金額以一元計算，計算至百元，
百元以下不計。屬各醫療給付費用總額部
第 四 條
門（以下稱總額部門）之保險醫事服務機
保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費 構，每點暫付金額，以最近三個月預估點
用申報，應於次月二十日前為之。採電子資料 值計算，計算至百元，百元以下不計，但
申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩
每點暫付金額仍以不高於一元為限。
段為之。採網路或電磁紀錄申報者，並應於次 四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費 Ό͏਄ੰڭᎈᔼᐕ൬͜͡జၾࣨ˹ʿᔼᐕ؂ਕᄲݟ፬ج
月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。
用，經保險人審查後，其核定金額低於暫
付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中
第 五 條
Ⅰ 保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全 抵扣，如不足抵扣，應予以追償。
Ⅱ 前項第三款屬各總額部門醫療費用每點暫付
民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規
定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終 金額，保險人得另與各總額部門審查業務受委
託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬
止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、
申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。 訂每點暫付金額訂定原則，並依本法第六十一
Ⅱ 對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付 條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關
核定後公告。
項目及支付標準有明確規範，於保險人受理申
報案件二年內，經檔案分析發現違規者，保險 Ⅲ 藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所
及職能治療所等接受處方機構所適用之每點
人得輔導並追扣其費用，其經審查核減之同一
部分，不得重複核扣。 暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。

第 七 條
第 六 條
Ⅰ 保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費 Ⅰ 保險醫事服務機構已依第四條規定期限申報
者，保險人應於收到申報文件之日起，依下列
用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應
依下列規定辦理暫付事宜： 期限暫付：
一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者， 一、電子資料申報者：十五日內。
二、書面申報者：三十日內。
暫付八成五。

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