Page 275 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法

保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以 二、跨區就醫比例：一至六月以前一年上半年 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
核付。 跨區就醫比例估算，七至十二月以前一年
下半年跨區就醫比例估算。
第 十二 條
Ⅰ 保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季 第 十五 條
結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月 保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險
月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費 人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：
用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結 一、經保險人通知應提供之病歷或診療相關
算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完 證明文件，自文到日起十四日內（不含例
成確認。 假日）未完整提供者。 Ό͏਄ੰڭᎈᔼᐕ൬͜͡జၾࣨ˹ʿᔼᐕ؂ਕᄲݟ፬ج
Ⅱ 結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應 二、已暫付之門診醫療費用申報資料填寫不
於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵 完整或錯誤之件數達該月份案件百分之
扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服 三者。
務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤 三、已暫付之住院醫療費用申報資料填寫不
還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補 完整或錯誤之件數達該月份案件百分之
付。 十者。

第 十三 條 第 十六 條
保險醫事服務機構如有停止特約、終止特約之 保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保
情事時，保險人得自該保險醫事服務機構送核 險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止
未結算之金額保留一成款項，俟每點支付金額 醫療費用之暫付及核付：
確認後，辦理結清。 一、停止特約或終止特約者。
二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公
第 十四 條 訴者。
本辦法第六條及第十條所稱預估點值，依下列 三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格
原則辦理：
之人員為保險對象診療、處方；特約藥局，
一、點數：依受理當月送核及補報之申請點數 涉有容留未具藥事人員資格之人員為保
計算，加計預估核減率。
險對象調劑藥品；特約醫事檢驗或放射
所，涉有容留未具醫事檢驗或醫事放射人
員資格之人員為保險對象檢驗或施行放

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