Page 212 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編

附表二
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全民健康保險 院（所）轉診單（轉診至 院所）
保險醫事服務機構代號：
姓名 出生日期 身分證號
保險 民國（前） 年 月 日 第 第
對象 一 二
基本 聯絡人 連絡電話 聯絡地址 聯 聯
資料 ： ：

接 接
A. 病情摘要（主訴及簡短病史） D. 藥物過敏史： 受 受
轉 轉
B. 診斷 ICD-10-CM/PCS 病名 診 診
1. （主診斷） ︵ ︵
病歷 2. 轉 轉
摘要 3. 入 入
C. 檢查及治療摘要 ︶ ︶
原 1. 最近一次檢查結果 2. 最近一次用藥或手術名稱 醫 醫
Ό͏਄ੰڭᎈᔷൢྼ݄፬ج 診 日期： 日期： 院 院
療 報告： 、 、
醫 診 診
院 轉診 1. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目 所 所
診 目的 2. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 留 回
所 3. 門診治療 6. 其他 存 覆
院所 傳真號碼： 轉
住址 電子信箱： 出
醫
診治 姓 科 聯絡 醫師簽章 院
醫師 名 別 電話 、

年 月 日 診
開立日期 年 月 日 安排就醫日期
科 診 號
所
建議轉至院 名稱：(必填) 科別：(必填) 醫師：
所 地址： 電話：
第
有效期限： 年 月 日 三
聯
1. 已予急診處置並轉診至 醫院 ：
2. 已予急診處置，並住本院 病房治療中 原
3. 已安排住本院 病房治療中
處理情形 診
接 4. 已安排本院 科門診治療中 療
受 5. 已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下 醫
轉 6.其他 院
診 1. 主診斷 2. 治療藥物或手術名稱 3. 輔助診斷之檢查結果 、
醫 治療摘要 ICD-10CM/PCS： 診
院 病名： 所
診 留
所 院所名稱 電話或傳真：
電子信箱： 存
姓 科 醫師 回覆
診治醫師 年 月 日
名 別 簽章 日期
※ 本轉診單限使用乙次
※ 以上欄位均屬必填，非屬本辦法第 7 條規定應包括之內容者，如無則填無
※ 特約醫院、診所執行本保險之計畫或方案提供定點或巡迴醫療服務，將保險對象轉回同
機構繼續接受診治者，得免填復第二聯。

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