Page 211 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險轉診實施辦法

第 十四 條 附表一 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
特約醫院、診所依本辦法辦理轉診，有需改善之 全民健康保險 院（所）轉檢單(轉檢至 院所)
情事者，保險人應通知限期改善；屆期未改善， 保 出生 民國(前) 年 月 日 第 第
日期
險 姓名 一 二
應依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 對 身分 聯 聯
象 證號 ： ；
之規定，予以違約記點。 基 過敏 接 接
本
資 史 受 受
第 十五 條 料 初步 轉 轉
診斷 檢 檢
Ⅰ 本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。 代號 醫 醫
事
事
Ⅱ 本辦法修正條文，自發布日施行。 地址 服 服
名稱 務 務
原
診 機 機
療 醫師 醫師 聯絡 傳真 構 構
院
姓名 簽章 電話 號碼 留 回 Ό͏਄ੰڭᎈᔷൢྼ݄፬ج
覆
所
存
開單 有效 原
日期 民國(前) 年 月 日 期限 民國(前) 年 月 日 診

療
院

檢查項目代號 檢查項目名稱
所

第
三
指定保險對 聯
象接受轉檢 地 址 聯絡人 聯 絡 電 話 ：
醫事服務機 原
構名稱 診
療
醫

院
、
檢查結果：(以下由接受轉檢特約醫事服務機構紀錄) 診
所
留
存

執行檢查醫事人員簽章：

檢查日期： 年 月 日 報告日期： 年 月 日

※本轉檢單之檢查項目限檢查乙次

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