Page 79 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險法

一、 明定總額支付制度中之支付基準，及費用 參照全民健康保險醫事服務機構醫療服務 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
核付方式。 審查辦法第二條第二項有關委由相關機構
二、 藥品處方權利為醫師所有，且精算保險藥 或醫事團體辦理審查規定，酌修原條文前
品支出時，已考量相關支出上漲因素，因此 段，列為第一項，並將得委託之項目、受委
未撙節保險藥品支出，醫師應遵守承擔藥 託機構、團體之資格條件、甄選與變更程
品超出預先設定之藥品費用總額之責任。 序、監督及權利義務等有關事項授權辦法
（原第五十條） 列為第四項。
（83.08.09 訂定） 三、 原條文後段授權規定，則移列為第二項及
第三項，並將其授權範圍及內容修正明確
第六十三條 （醫療服務審查方式） 規定。同時將全民健康保險醫事服務機構 Ό͏਄ੰڭᎈج
Ⅰ 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫
醫療服務審查辦法第三條第一項有關醫療
療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相 服務審查得採行之方式納入規範，使符合
關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用； 實際審查需要，並減少爭議。
審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
（100.01.26 修正）
Ⅱ 前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審 明定保險人應設醫療服務審查委員會及該會之
查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。
組成及其任務。（原第五十二條）
Ⅲ 醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審 （83.08.09 訂定）
查之辦法，由主管機關定之。
Ⅳ 第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格 第六十四條 （醫療服務不給付費用之責任歸屬）
條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關 醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調
事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發 劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，
布。 且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之
（全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服 醫療機構申報之醫療費用核減之。
務審查辦法） [立法理由]
[立法理由] 一、 條次變更，本條為原條文第五十三條移列。
一、 條次變更，本條為原條文第五十二條移列。 二、 配合修正條文第四十條第一項、第六十四
二、 保險人所以審查保險醫事服務機構辦理本 條第二項規定及實務需求，酌作修正。
保險之醫療服務項目、數量及品質，無非係 （100.01.26 修正）
審查其服務之適當性及品質，並據以核付 明定醫療服務經審查不給付費用之責任歸屬。
費用；再者，為因應總額支付制度之實施， （原第五十三條）

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