Page 401 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險保險人對外提供資料作業要點

附件一 附件二 全民健康保險保險人對外提供資料檔案繳款通知 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
全民健康保險保險人提供資料申請書
身分證統一編
當事人 性 男□ 出生 年 月 日 號或居留證字 受文者：
姓名 別 女□ 日期 一、 向全民健康保險保險人（下稱保險人）申請提供 資
號
戶籍 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室 料
地址 市 市區 街 （來文文號： ）
聯絡 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室
地址 市 市區 街 經保險人審查結果，同意提供，所需費用明細如下：
□1. 年 月至 年 月就醫資料（擇一勾選）： ※提供□簡易格式□費用格式□醫令格式資料：計 人次，
□簡易格式(含「就醫日期」及「就醫院所名稱」)
□費用格式□醫令格式 元
聯絡 （ ） 資料項 □2.投保資料（擇一勾選）：□目前在保資料□全部。
電話 目範圍 ※提供非簡易格式、費用格式或醫令格式資料：
□3.其他 。 (一)作業人員費：(含程式設計、機器操作及行政費用) 元
註：1.授權保險公司申請僅提供上述第 1 之簡易格式或 2 項資料。
2.囿於保險人資料庫容量，上述資料僅就主機現有檔案範圍提供。 (二)設備使用費： 元 Ό͏਄ੰڭᎈڭᎈɛ࿁̮౤Զ༟ࣘЪุࠅᓃ
使用 當事人 日期 年 月 日 合計新臺幣 元（合計金額請大寫）
目的 簽名
身分證統一編 二、上列費用請於收到本通知後五日內，就近行庫匯款至保險人指定之專
代理人 性 男 出生 年 月 日 號或居留證字 用帳戶。（戶名： 帳
姓名 別 女 日期
號 號： ）
戶籍 縣 鄉鎮 路
地址 三、為便於聯絡，請填妥本通知中之申請人聯絡資料，影印後寄回保險
市 市區 街 段 巷 弄 號 樓 室
聯絡 縣 鄉鎮 路 人。
地址 市 市區 街 段 巷 弄 號 樓 室 四、請將收據影本、本通知影本暨錄製資料所需之 □磁帶 卷、
聯絡 （ ） 與本人 代理人簽名 □磁片 片、□光碟片 片、□其他媒體 份，寄至保
電話 關係 申請日期 年 月 日
險人（承辦人聯絡資料如后），保險人於收到前述資料後 個工作日
公司 名稱： 公司地址：
行號 負責人姓名： 公司電話： 內，即錄製並寄交 所申請資料。
1.當事人授權書
應附證 2.當事人身分證正反面影本或戶口名簿影本（臨櫃申請，請檢附正本以供查驗） 全民健康保險保險人 啟
明文件 3.代理人身分證明文件正反面影本（臨櫃申請，請檢附正本以供查驗）
4.其他ˍˍˍˍˍ 年 月 日
全民健康保險保險人聯絡資料：(由保險人承辦人填寫)
聯絡人： 電話：
當 事 人 授 權 書 服務單位： 組

本人茲因 ﹙事由﹚之需要，同意由代理人 ﹙與本人關係： ﹚， 地址：
向全民健康保險保險人申請提供 年 月至 年 月之資料（如申請書所勾選之資料
項目及範圍），且作為 之用﹙如：壽險理賠﹚。如代理人有逾越授權申請資
料之範圍，或將申請之資料作為它用時，由代理人依法負責。 申請單位聯絡資料：(由申請單位填寫)
資料影本 □不需要、□需要 請中央健康保險署以掛號副知本人，郵遞費用由代理人
支付中央健康保險署。 聯絡人： 電話：

授權人﹙即保險對象﹚姓名 ﹙親自簽章﹚授權日期 年 月 日

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