Page 400 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編

附件一
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全民健康保險保險人提供資料申請書
身分證統一編
當事人 性 男□ 出生 年 月 日 號或居留證字
姓名 別 女□ 日期
號
戶籍 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室
地址 市 市區 街
聯絡 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓 室
地址 市 市區 街
□1. 年 月至 年 月就醫資料（擇一勾選）：
□簡易格式(含「就醫日期」及「就醫院所名稱」)
□費用格式□醫令格式
聯絡 （ ） 資料項 □2.投保資料（擇一勾選）：□目前在保資料□全部。
電話 目範圍
□3.其他 。
註：1.授權保險公司申請僅提供上述第 1 之簡易格式或 2 項資料。
Ό͏਄ੰڭᎈڭᎈɛ࿁̮౤Զ༟ࣘЪุࠅᓃ 2.囿於保險人資料庫容量，上述資料僅就主機現有檔案範圍提供。
使用 當事人 日期 年 月 日
目的 簽名
身分證統一編
代理人 性 男 出生 年 月 日 號或居留證字
姓名 別 女 日期
號
戶籍 縣 鄉鎮 路
地址
市 市區 街 段 巷 弄 號 樓 室
聯絡 縣 鄉鎮 路
地址 市 市區 街 段 巷 弄 號 樓 室
聯絡 （ ） 與本人 代理人簽名
電話 關係 申請日期 年 月 日
公司 名稱： 公司地址：
行號 負責人姓名： 公司電話：
1.當事人授權書
應附證 2.當事人身分證正反面影本或戶口名簿影本（臨櫃申請，請檢附正本以供查驗）
明文件 3.代理人身分證明文件正反面影本（臨櫃申請，請檢附正本以供查驗）
4.其他ˍˍˍˍˍ

當 事 人 授 權 書

本人茲因 ﹙事由﹚之需要，同意由代理人 ﹙與本人關係： ﹚，
向全民健康保險保險人申請提供 年 月至 年 月之資料（如申請書所勾選之資料
項目及範圍），且作為 之用﹙如：壽險理賠﹚。如代理人有逾越授權申請資
料之範圍，或將申請之資料作為它用時，由代理人依法負責。
資料影本 □不需要、□需要 請中央健康保險署以掛號副知本人，郵遞費用由代理人
支付中央健康保險署。
授權人﹙即保險對象﹚姓名 ﹙親自簽章﹚授權日期 年 月 日

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