Page 242 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編

附表、申請核退醫療費用時應檢具之書據
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保險對象本人無行為能
符合本法第五十五 保險對象(由本人或 力或限制行為能力者 保險對象本人已死亡(由 備註
條規定之保險對象 委託人申請) 法定繼承人申請)
(由法定代理人申請)
一、 於臺灣地區內 一、 醫療費用核退申 一、 醫療費用核退申請 一、 醫療費用核 退申請 收據正本及費用明
非保險醫事服 請書。 書。 書。 細如有遺失或供其
務機構就醫者 二、 醫療費用收據正 二、 醫療費用收據正本 二、 醫療費用收據正本及 他用途者，應檢具
二、 暫行停止給付 本及費用明細。 及費用明細。 費用明細。 原醫療機構加蓋印
期間，於保險醫 三、 診斷書或證明文 三、 診斷書 或證 明文 三、 診斷書或證明文件。 信證明與原本相符
事服務機構或 件。 件。 四、 住院案件者：出院病 之影本，並出具聲
非保險醫事服 四、 住院案件者：出 四、 住院案件者：出院 歷摘要。 明書註明無法提出
務機構就醫者 院病歷摘要。 病歷摘要。 五、 出海作業之船員：身 原本之原因。
(臺灣地區內) 五、 出海作業之船 五、 出海作業之船員： 分證明文件及當次出
員：身分證明文 身分證明文件及當 海作業起返日期證明
件及當次出海作 次出海作業起返日 文件。
業起返日期證明 期證明文件。 六、 法定繼承人聲明書。
文件。 六、 戶口名簿影本或法 七、 死亡證明文件。
Ό͏਄ੰڭᎈІྦᔼᐕ൬ࣨ͜ৗ፬ج 註：委託他人申請或 定代理 人證 明文 八、 申請者身分 證明文
保險對象未入境 件。 件。
時，另需檢附委
託書及受委託者
之身分證影本。
一、 於臺灣地區外 一、 醫療費用核退申 一、 醫療費用核退申請 一、 醫療費用核 退申請 一、 收據正本及費
就醫者 請書。 書。 書。 用明細如有遺
二、 暫行停止給付 二、 醫療費用收據正 二、 醫療費用收據正本 二、 醫療費用收據正本及 失或供其他用
期間，於非保險 本及費用明細。 及費用明細。 費用明細。 途者，應檢具
醫事服務機構 三、 診斷書或證明文 三、 診斷書 或證 明文 三、 診斷書或證明文件。 原醫療機構加
就醫者(臺灣地 件。 件。 四、 住院案件者：出院病 蓋印信證明與
區外) 四、 住院案件者：出 四、 住院案件者：出院 歷摘要。 原本相符之影
院病歷摘要。 病歷摘要。 五、 出海作業之船員：身 本，並出具聲
五、 出海作業之船 五、 出海作業之船員： 分證明文件及當次出 明書註明無法
員：身分證明文 身分證明文件及當 海作業起返日期證明 提出原本之原
件及當次出海作 次出海作業起返日 文件。 因。收據影本
業起返日期證明 期證明文件。 六、 當次出、入境證明文 加蓋印信證明
文件。 六、 當次出、入境證明 件影本或服務機關出 確有困難者，
六、 當次出、入境證 文件影本或服務機 具之證明。 可免加蓋印
明文件影本或服 關出具之證明。 七、 法定繼承人聲明書。 信，惟需出具
務機關出具之證 七、 戶口名簿影本或法 八、 死亡證明文件。 聲明書註明無
明。 定代理 人證 明文 九、 申請者身分 證明文 法提出原本之
註：委託他人申請或 件。 件。 原因。
保險對象未入境 二、 醫療費用收據
時，另需檢附委 正本、費用明
託書及受委託者 細、診斷書或
之身分證影本。 證明文件，如
為英文以外之
外文文件時，
應檢附中文翻
譯。
於保險醫事服務機 一、 醫療費用核退申 一、 醫療費用核退申請 一、 醫療費用核 退申請 收據正本及費用明
構就醫，因不可歸責 請書。 書。 書。 細如有遺失或供其
之事由者 二、 醫療費用收據正 二、 醫療費用收據正本 二、 醫療費用收據正本及 他用途者，應檢具
本及費用明細。 及費用明細。 費用明細。 原醫療機構加蓋印
三、 出海作業之船 三、 出海作業之船員： 三、 出海作業之船員：身 信證明與原本相符
員：身分證明文 身分證明文件及當 分證明文件及當次出 之影本，並出具聲
件及當次出海作 次出海作業起返日 海作業起返日期證明 明書註明無法提出
業起返日期證明 期證明文件。 文件。 原本之原因。
文件。 四、 法定繼承人聲明書。
五、 死亡證明文件。

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