Page 347 - 全民健康保險法規及解釋彙編

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全民健康保險法規及解釋彙編 全民健康保險藥物給付項目及支付標準

一、未申報贈品特殊材料量或交易金額未扣除折 （四） 部分給付品項，其市場加權平均價格如低 Ό͏਄ੰڭᎈ޴ᗫج஝
讓者。 於或接近現行收載類似功能品項時，則可
二、僅申報部分醫事服務機構交易資料者。 研議收載。
三、其他足以影響調查結果正確性或完整性之情 （五） 對於會影響診療服務之特殊核價類別之特
節。 殊材料，其年使用量少或無其他替代品之
第 六十 條 必要核價類別品項，經價量調查之 GWAP 高
廠商及本保險醫事服務機構應配合特殊材料市場 於醫療費用申報同核價類別加權平均支付
實際交易價格調查，據實申報，不申報或申報不 價格（或個別支付價格）者，得提藥物擬
實者，以下列方式處理： 訂會議擬訂後，重新核價。
一、廠商部分，該品項不列入健保給付範圍，一 三、特殊材料支付點數之調整： Ό͏਄ੰڭᎈᖹيഗ˹ධͦʿ˕˹ᅺ๟
年內不得建議收載新品項。 （一） 調整後之新特殊材料點數，依「相同核價
二、保險醫事服務機構部分，以其所申報同類品 類別特殊材料市場實際加權平均價格」加
項（特材代碼前五碼）之五折價格支付，並 計一定百分比後調整，且必須小於等於醫
追溯一年。 療費用申報同核價類別加權平均支付點
數。
第六十一條
利用特殊材料市場實際交易價格調整特殊材料支 Pnew= GWAP ×（1+ A），Pnew≦Pold
Pnew：新特殊材料點數。
付點數之處理原則如下：
一、核價類別：係依功能來分類。 GWAP：相同核價類別特殊材料市場實際加
權平均價格。
二、各核價類別特殊材料市場實際加權平均價格
（GWAP）之核算，依下列原則辦理： Pold：同核價類別特殊材料加權平均支付
（一） 資料採計期間：依公告價量調查之申報資 點數（指最近完整一年之醫療費用申報資
料）
料期間為調整計算基礎。
（二） 以公告期間同核價類別所有品項特殊材料 A：X ％
廠商申報之價量調查資料做為 GWAP 計算 （二） 舊核價類別調整後點數應不高於新核價類
別調整後點數。
之基礎為原則。廠商如未申報價量，則逕
按特約醫事服務機構申報價量計算。 （三） 調整後之特殊材料點數，依核價類別之區
隔，次一等級之類別調整後點數不得高於
（三） 對於同時無醫院及廠商申報之核價類別，
則不列入健保給付範圍。 較高等級類別之點數。

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